Väitöslektio: Potilaan osallisuus tarvittaessa annosteltavaan lääkehoitoonsa oikeuspsykiatrisessa sairaalahoidossa

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluilta odotetaan nykyisin asiakaslähtöisyyttä. Tämä tarkoittaa asiakkaan kokonaisvaltaista kohtaamista, tasavertaista kumppanuutta ja sitä, että hoito vastaa asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin. Asiakaslähtöisyyden tavoite kohdistuu kaikkiin potilasryhmiin ja hoidon eri alueisiin, kuten mielenterveystyöhön ja myös vaativimpaan psykiatriseen hoitoon, sekä lääkehoitoon sen yhtenä osana. Asiakaslähtöisyys ilmenee siinä, että asiakkaan näkemykset ja toiveet huomioidaan, asiakkaat ja ammattilaiset neuvottelevat erilaisista hoitovaihtoehdoista ja tekevät päätöksiä yhdessä. Tällaista asiakkaan tai potilaan aktiivista roolia ja vaikuttamisen mahdollisuuksia kutsutaan osallisuudeksi. Se, että ihminen on tasavertainen toimija omassa hoidossaan, ei kuitenkaan ole itsestäänselvyys. Erityisesti mielenterveystyössä potilaan perinteinen rooli on ollut hoidon kohde eikä siihen aktiivisesti vaikuttava toimija. Asiakaslähtöisyyttä ja osallisuutta korostavan mielenterveystyön historia on edelleen suhteellisen lyhyt.

Suomessa potilaan osallisuus nousi mielenterveystyön keskustelussa esiin 1990-luvulla, liittyen palvelujärjestelmän rakenteelliseen ja ideologiseen muutokseen. Psyykkisesti sairastuneita potilaita oli perinteisesti hoidettu laitoksissa, joissa hoidon tavoitteet ja sisällöt olivat ammattilaisten määrittelemiä. Hoitojärjestelmä muuttui merkittävästi 1990-luvulla, jolloin psykiatrisia sairaansijoja vähennettiin ja hoidon painopistettä siirrettiin mielenterveystyön avohoitoon ja yksityisiin palveluihin. Samalla vahvistui näkemys mielenterveystyöstä palveluina ja potilaista palvelujen käyttäjinä ja asiakkaina. Palvelujen kehittämisessä korostettiin asiakkaiden näkökulmaa. 2000-luvulle tultaessa osallisuuden keskustelussa on korostunut potilaiden aktiivisuus ja asiantuntijuus, ja potilailta on alettu edellyttää vastuunottamista omasta kuntoutumisesta. Myös mielenterveyden häiriöiden arkipäiväistyminen on osaltaan mahdollistanut ja edistänyt potilaiden äänen kuulumista mielenterveyspalveluissa ja yhteiskunnassa.

Nykyisin potilaan osallisuus on yksi keskeisistä hoitotyötä ohjaavista periaatteista. Osallisuutta on kuitenkin syytä tarkastella myös laajemmin osana yksilön oikeuksia. YK:n mukaan jokaisella yksilöllä on oikeus tasavertaiseen ja ihmisarvoa kunnioittavaan kohteluun, omiin mielipiteisiin ja niiden ilmaisuun, sekä oikeus osallisuuteen ja vaikuttamiseen yhteiskunnassa aktiivisena kansalaisena. Suomessa kansainvälisiä ihmisoikeussopimuksia täydentävät perustuslakiin kirjatut perusoikeudet. Myös perustuslaki määrittelee yksilöiden yhdenvertaisuuden ja oikeuden mielipiteisiin ja osallistumiseen. Psyykkinen sairastuminen tai sairaalahoidossa oleminen eivät poista näitä oikeuksia.

Yleisten ihmisoikeuksien lisäksi potilaan osallisuus perustuu lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista. Lain mukaan potilaalla on itsemääräämisoikeus, joka tarkoittaa hänen oikeuttaan osallistua itseään ja hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Potilaslaissa määritellään, että hoito on suunniteltava yhteistyössä potilaan tai hänen läheistensä ja edustajansa kanssa, ja potilaalla on oikeus saada riittävästi ja ymmärrettävästi tietoa omaan hoitoonsa liittyvistä seikoista. Hoito on toteutettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, ja potilaalla on oikeus myös kieltäytyä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, paitsi jos hän ei esimerkiksi sairautensa vuoksi kykene näitä päätöksiä tekemään.

Potilaan itsemääräämisoikeuden ja muiden perusoikeuksien rajoittamisesta säädellään esimerkiksi mielenterveyslaissa. Tämän lain mukaan aikuista potilasta voidaan hoitaa hänen tahdostaan riippumatta vain, jos hänellä on todettu psykoositasoinen mielen sairaus, jonka hoitamatta jättäminen vaarantaisi vakavasti joko potilaan itsensä tai muiden henkilöiden terveyden tai turvallisuuden eivätkä muut mielenterveyspalvelut sovellu tai riitä. Kuitenkin myös näissä tilanteissa hoidon lähtökohtana on potilaan edun mukainen toiminta ja potilaan arvioitua tahtoa vastaava hyvä hoito. Myös tahdosta riippumattomassa sairaalahoidossa olevalla potilaalla on lähtökohtaisesti oikeus osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon.

Potilaan osallisuuden merkitys mielenterveystyössä

Eettisen oikeuden lisäksi potilaan osallisuuden merkitystä on perusteltu hoidollisista näkökulmista. Psykologit Edward Deci ja Richard Ryan ovat kehittäneet itseohjautuvuusteorian, jonka mukaan ihmisen kolme psykologista perustarvetta ovat autonomia, kyvykkyys ja yhteisöllisyys. Teoriassa ihminen nähdään aktiivisena toimijana, joka pyrkii asettamaan itse päämääränsä ja toimimaan niiden suunnassa. Lisäksi ihmisellä on tarve kokea itsensä pystyväksi sekä olla yhteydessä muihin ja tulla hyväksytyksi sellaisena kuin on.

Osallisuuden tukeminen kytkeytyy tiiviisti näihin perustarpeisiin. Autonomian eli omaehtoisuuden tarvetta tyydyttää se, että potilaan omat tavoitteet ja ajatukset huomioidaan hoidon suunnittelussa. Potilas voi tuntea pätevyyttä, kun hänen asiantuntijuuttaan arvostetaan ja hänelle annetaan vastuuta toimintakykynsä rajoissa. Yhteisöllisyyden kokemusta taas tukee se, että potilas kohdataan tasavertaisena ja hän saa toimia yhteistyössä ammattilaisten kanssa hoitonsa suunnittelussa ja toteutuksessa.

Itseohjautuvuusteorian mukaan autonomian, kyvykkyyden ja yhteisöllisyyden kokemus on avain motivaation syntymiseen. Vakavasta mielenterveyden häiriöstä kuntoutuminen vaatii potilaan sitoutumista ja vahvaa tahtoa ponnistella terveytensä eteen. Mielenterveystyössä yleinen haaste on kuitenkin potilaan heikko sitoutuminen hoitoon. Potilaan osallisuuden on nähty vaikuttavan myönteisesti potilaan hoitoon sitoutumiseen ja näin edistävän kuntoutumista.

Mielenterveystyössä keskustelu potilaan osallisuudesta on kytkeytynyt yksilötason lisäksi palvelujärjestelmän kehittämiseen. Tästä näkökulmasta potilaan osallisuutta on pyritty vahvistamaan laadukkaiden ja yksilöllisten palvelujen tuottamiseksi. Laajemmin potilaiden osallisuus tukee mielenterveyspotilaiden tasavertaista asemaa ja integroitumista yhteiskuntaan.

Osallisuuden toteutumisen haasteet

Huolimatta siitä, että potilaan osallisuus hyväksytään hoitotyön arvona ja periaatteena ja sen positiiviset merkitykset tunnetaan, osallisuuden toteutumisessa mielenterveystyössä on ollut haasteita. Tutkimuksissa on tullut esiin, että potilaille on annettu riittämättömästi tietoa päätöksenteon tueksi eikä heidän omaa asiantuntemustaan ole hyödynnetty hoidon suunnittelussa. Potilaat ovat myös kokeneet vallan epätasaista jakautumista mielenterveystyön ammattilaisten ja potilaiden kesken. Lisäksi osallisuuden kokemuksen haasteiksi on tunnistettu hoidossa käytetyt pakkotoimet, rajoitteet ja potilaiden puutteelliset mahdollisuudet tehdä omia valintoja.

Potilaan osallisuuden vahvistaminen onkin edelleen ajankohtainen tavoite ja näkyvästi esillä sekä kansainvälisesti että kansallisesti terveyspalvelujen kehittämisessä. Suomessa on tunnistettu tarve myös potilaan autonomiaa ja toisaalta rajoittamista koskevan lainsäädännön täsmentämiseen. Vuonna 2014 hallitus antoi eduskunnalle esityksen uudesta itsemääräämisoikeuslaista, jonka tavoitteena oli potilaan itsemääräämisoikeuden toteutuminen sekä osallisuutta lisäävien ja rajoitustoimenpiteiden käyttöä vähentävien toimintatapojen kehittäminen. Lain oli tarkoitus tulla voimaan marraskuussa 2014. Lakiesitys kuitenkin raukesi eduskunnan vaihtuessa ja uuden lakiesityksen valmistelut jatkuvat edelleen. Viime kesäkuussa sosiaali- ja terveysministeriö tiedotti jatkavansa itsemääräämisoikeutta koskevan lainsäädännön valmistelua. Ministeriön mukaan samalla laaditaan tiekartta asiakkaan ja potilaan osallisuuden ja oikeuksien vahvistamiseksi.

Miksi potilaan osallisuuden toteutuminen on ollut niin vaikeasti saavutettava tavoite? Psykiatriseen hoitoon kohdistuvissa tutkimuksissa potilaan osallisuuden on nähty olevan yhteydessä potilaan tahtoon ja kykyihin. Kaikki potilaat eivät halua osallistua, ja myös potilaan vointi ja toimintakyky vaikuttavat siihen, missä määrin pystyy olemaan aktiivinen, omaksumaan päätöksenteossa tarvittavaa tietoa, neuvottelemaan ja ottamaan vastuuta. Toisaalta osallisuutta käsittelevässä tutkimuksessa on pohdittu sitäkin, onko osallisuus oikeuden lisäksi myös velvollisuus. Voidaanko osallisuutta edellyttää kaikilta potilailta ja jokaisessa tilanteessa, ja onko osallisuutta toisaalta myös päätös olla osallistumatta?

Potilaan osallisuuden mahdollisuuksiin vaikuttavat myös mielenterveyshoitotyöntekijöiden asenteet ja toimintatavat. Potilaan osallisuutta estävänä tekijänä voi olla ajatusmalli, jonka mukaan paras tieto ja asiantuntemus on ammattilaisilla ja potilaat ovat kykenemättömiä tekemään niin sanotusti hyviä päätöksiä hoidossaan. Työntekijät ovat voineet myös kokea asiakkaan osallisuuden uhkana omalle roolilleen ja autonomialleen. Lisäksi potilaan osallisuuden toteutuminen on riippuvainen organisaation resursseista ja toimintakulttuurista sekä laajemmin psyykkisesti sairastuneiden ihmisten asemasta ja heihin kohdistuvista asenteista yhteiskunnassa.

Oikeuspsykiatrisen potilaan osallisuus

Erityisen haavoittuvaksi ryhmäksi potilaan osallisuuden näkökulmasta on tunnistettu oikeuspsykiatrinen hoito. Oikeuspsykiatrinen hoito on mielenterveyslaissa määritelty tahdosta riippumattoman hoidon erityisalue, jota Suomessa toteutetaan kahdessa valtion sairaalassa sekä oikeuspsykiatrisilla osastoilla. Oikeuspsykiatristen sairaaloiden vastuulla on suorittaa tuomioistuimen määräämiä mielentilatutkimuksia vakaviin rikoksiin syyllistyneiden potilaiden syyntakeisuuden ja hoidon tarpeen selvittämiseksi, hoitaa potilaita, jotka on todettu syyntakeettomiksi sekä potilaita, joiden hoito kunnallisissa sairaaloissa on arvioitu liian vaaralliseksi tai vaikeaksi. Potilaista yli 80 prosenttia sairastaa skitsofreniaa, jonka lisäksi tässä potilasryhmässä korostuvat aggressiivinen käyttäytyminen sekä päihteiden käyttö. Potilaiden monimuotoiset ongelmat vaativat pitkäjänteistä, kokonaisvaltaista hoitoa, ja oikeuspsykiatrinen sairaalahoito jatkuukin tavallisesti useita vuosia.

Oikeuspsykiatrisissa sairaaloissa potilaiden hoito perustuu yksilöllisiin hoitosuunnitelmiin. Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen mukaisesti potilaiden hoidossa korostuvat lääkehoidon lisäksi lääkkeettömät hoitomuodot, kuten psykoedukaatio eli potilaiden kouluttaminen omasta sairaudesta ja sen hoidosta, yksilö- tai ryhmäterapia, psykososiaalinen kuntoutus, työ- ja toimintaterapiat sekä fyysisen terveyden hoito. Oikeuspsykiatrisessa hoidossa tärkeässä osassa on päivittäisessä arjessa tarvittavien ja sosiaalisten taitojen harjoittelu.

Potilaiden, muiden henkilöiden ja ympäristön turvallisuuden takaamiseksi hoidossa tarvitaan tarkkaa struktuuria ja rajoitteita. Oikeuspsykiatrisessa hoidossa pitääkin löytää tasapaino potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen ja turvallisuuden takaamisen välillä. Kaikki oikeuspsykiatrisen sairaalan potilaat ovat hoidossa tahdostaan riippumatta, mikä aiheuttaa haasteita potilaan osallisuuden toteutumiselle. Miten ottaa potilas mukaan hoidon suunnitteluun ja toteutukseen silloin, kun hän ei tiedosta tarvetta hoidolle tai suhtautuu siihen kielteisesti? Lisäksi potilaan psyykkiset oireet voivat hankaloittaa yhteistyötä sekä potilaan omien näkemysten ja toiveiden ilmaisua. Tutkimuksissa on myös tullut esille, että potilaat voivat omaksua passiivisen roolin hoidossaan ja odottaa ammattilaisten tekevän hoitoa koskevat päätökset heidän puolestaan.

Näistä haasteista huolimatta myös oikeuspsykiatrinen hoito pyritään aina toteuttamaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja hänen näkemyksiään kuullen. Esimerkiksi toisen valtion sairaalan, Niuvanniemen, toimintaa ohjaaviin arvoihin kuuluu potilaslähtöisyys, jota sairaala kuvaa seuraavasti: ”Toimimme ja kehitämme toimintojamme potilaslähtöisesti. Potilas osallistuu kumppanina hoidon suunnitteluun, arviointiin ja päätöksentekoon. Keskeistä hoidossa ovat potilaan yksilölliset tarpeet, elämäntilanne ja voimavarat.”

Potilaan osallisuuden tukeminen edellyttää ymmärrystä siitä, mitä osallisuudella tarkoitetaan ja miten se ilmenee hoitotyössä. Osallisuuden käsitteestä ja sen toteutumiseen yhteydessä olevista tekijöistä on hoitotieteellistä tutkimusta, mutta lisäksi tarvitaan tietoa osallisuudesta erilaisten hoitotyön menetelmien näkökulmista ja siitä, miten osallisuus toteutuu näissä hoitotyön arkeen liittyvissä käytännöissä.

Asiakaslähtöinen PRN-lääkehoito

Väitöstutkimukseni kohdistuu potilaan osallisuuteen tarvittaessa annosteltavan lääkehoidon suunnittelussa ja näiden lääkkeiden käytössä. Tarvittavista lääkkeistä käytän väitöskirjassani latinankielisen pro re nata -termin lyhennettä PRN. Suomessa ja mielenterveystyössä näitä lääkkeitä kutsutaan usein lyhyesti ja ytimekkäästi tarvittaviksi. Tarvittavat lääkkeet ovat hoitotyössä yleinen menetelmä, jonka avulla pyritään helpottamaan akuutteja oireita ja tukemaan näin potilaan hyvää vointia ja selviytymistä arjessaan. Yleisiä käyttökohteita näille lääkkeille ovat esimerkiksi ahdistus, unettomuus ja kipu.

Potilaan näkemysten kuuleminen lääkehoidon toteuttamisessa on tärkeää, jotta löydetään juuri hänelle parhaiten sopiva ja tehokas lääkitys. Kuten viime helmikuussa julkaistussa sosiaali- ja terveysministeriön Turvallisen lääkehoidon oppaassa todetaan: ”Potilaan osallisuutta kannattaakin kaikin tavoin tukea ja hänen kokemuksistaan — kysyä lääkkeitä määrätessä ja lääkehoidon vaikutuksia seuratessa.”

Lääkehoidon suunnittelussa tapahtuvan potilaan osallisuuden lisäksi tarvittava lääkehoito tarjoaa potilaalle mahdollisuuden arvioida ja hoitaa omia oireitaan, ja olla näin aktiivinen toimija hoidossaan. Nimensä mukaisesti tarvittavia lääkkeitä käytetään tarpeen mukaan, silloin kun oireita ilmenee. Kotioloissa ihminen voi itse päättää tarvittavan lääkkeen ottamisesta, mutta sairaalassa tarvittavia lääkkeitä annostelevat hoitajat. Jos tarvittavaa lääkehoitoa toteutetaan lähinnä ammattilaisten toimesta, vaarana on, että potilas kokee, ettei hänellä ole vaikutusmahdollisuuksia siihen, miten ja milloin näitä lääkkeitä käytetään.

Tutkimukseni on kohdistunut siihen, miten tarvittaviin lääkkeisiin liittyvä päätöksenteko tapahtuu sairaalahoidossa. Käyttötilanteiden lisäksi potilaan osallisuuden tarkastelu kohdistui tarvittavan lääkehoidon suunnitteluun, toisin sanoen siihen, miten keskustellaan ja päätetään siitä, mitä tarvittavia lääkkeitä potilaalla on käytettävissä. Väitöstutkimuksessani olen kartoittanut aihetta käsittelevän aikaisemman kansainvälisen tutkimuskirjallisuuden, analysoinut potilasasiakirjoista tarvittaessa annosteltavaan lääkehoitoon kohdistuneet tilanteet vuoden ajalta sekä haastatellut oikeuspsykiatrisen sairaalan potilaita ja sairaanhoitajia.

Huolimatta siitä, että tarvittaessa annettava lääkehoito on yleinen ja arkinen osa mielenterveystyötä, tätä hoitomenetelmää on tutkittu varsin vähän, ja erityisen niukasti oikeuspsykiatrisen hoidon kontekstissa. Tutkimukseni tuottaa uutta tietoa, sillä potilaan osallisuutta ei aiemmin ole tutkittu tarvittaessa annosteltavan lääkehoidon näkökulmasta. Väitöstutkimukseni vastaa myös tarpeeseen täydentää tutkimustietoa oikeuspsykiatrisessa hoidossa olevan potilaan osallisuudesta. Lisäksi tutkimukseni tuottaa tietoa fyysisiin syihin käytetyistä tarvittavista lääkkeistä, joita aiemmassa mielenterveyshoitotyön tutkimuskirjallisuudessa ei ole juuri lainkaan huomioitu.

Tutkimukseni tuottamaa tietoa voidaan käyttää tukemaan ja kehittämään potilaan osallisuutta tarvittaessa annosteltavan lääkehoidon suunnittelussa ja toteutuksessa osana ihmiskeskeistä oikeuspsykiatrista hoitoa. Lisäksi väitöskirjani hyödyntää hoitotieteen tutkimusta tuoden esiin menetelmiä potilaan osallisuuden tutkimiseen tietyssä hoitotyön interventiossa sekä kuvaten tarpeita jatkotutkimukselle.

Kirsi Hipp esitti väitöskirjansa ”Patient participation in pro re nata medication in forensic psychiatric inpatient care” julkisesti tarkastettavaksi Turun yliopistossa 22.10.2021. Vastaväittäjänä toimi dosentti Raija Kontio (Helsingin yliopistollinen sairaala) ja kustoksena dosentti Mari Kangasniemi (Turun yliopisto). Väitöksen alana oli hoitotiede. Väitöskirja on luettavissa UTUPub-julkaisuarkistossa.